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CÂNCER DE PROSTATA
EXAME DA PRÓSTATA E DOSAGEM DO “PSA”
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

CÂNCER DE PROSTATA

Incidência e etiopatogenia: A frequência do câncer de próstata (CP) aumentou nos últimos anos. Até 1990, representava a 3a neoplasia mais frequente no homem, perdendo para pulmão e cólon. Após aquele ano os tumores de póostata passaram a representar o câncer mais freqüente em homens (40% do total) e o 2o câncer que mais mata, perdendo apenas para o câncer de pulmão. Todo homem nasce programado para ter CP, pois todos carregam em seu código genético proto-oncogenes, que dão a ordem para uma célula normal se transformar em outra maligna. Isto só não ocorre indiscriminadamente porque a função destes proto-oncogenes é neutralizada por outro grupo de genes protetores, chamados de supressores. Estes genes supressores promovem o suicídio das células toda vez que elas sofrem um processo de degeneração maligna, em um fenômeno denominado de apoptose. O CP surge porque as múltiplas divisões celulares que vão ocorrendo com o passar dos anos se acompanham de discreta fragmentação dos cromossomos. Isso leva a uma perda crescente de genes supressores, que libera a atividade dos proto-oncogenes e assim, permite a degeneração das células prostáticas.
Aqueles com antecedentes familiares de CP têm maior chance de desenvolver a doença. Os riscos aumentam 2,2 vezes quando existe um parente de 1o grau, 5 vezes quando existem dois parentes de 1o grau e até 11 vezes quando existem 03 parentes com a doença.
Quase 100% dos CP são representados pelo adenocarcinoma e a maioria desenvolve-se na zona periférica da próstata (80-90%).
Estagiamento. A evolução dos pacientes com CP está intimamente relacionada com a extensão da neoplasia. Os tumores podem estar: 1. confinados à prostata; 2. podem ter ultrapassado os limites da cápsula prostática (localmente avançado); ou 3. pode estar disseminado (metástases em linfonodos ou a distância).

Quadro clínico. Não existem sintomas específicos relacionados ao CP. Nos casos de doença localizada (confinada à próstata), a maioria dos pacientes é assintomática. Nos casos com adenocarcinoma localmente avançado aparecem os sintomas urinários obstrutivos como da HPB. A presença de dores ósseas, anemia, perda de peso, uremia estão mais relacionados à doença disseminada.

Diagnóstico. O diagnóstico é suspeitado pelo toque retal (TR) e o PSA. Os casos com toque sugestivo e aqueles com alteração do PSA, devem ser submetidos a biópsia prostática por via transretal para confirmação da doença. O TR apresenta sensibilidade que varia de 40 a 80% no diagóstico do CP. As dosagens do PSA apresentam sensibilidade um pouco maiorers, em torno de 70 a 80%. De modo prático: TR normal e PSA entre 0 e 4 ng/ml (normal) são acompanhados. Todo paciente com PSA > 10ng/ml e/ou TR suspeito devem ser biopsiados e os casos com TR normal e PSA entre 4 e 10 deve ser feita a dosagem do PSA livre/total.

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EXAME DA PRÓSTATA E DOSAGEM DO “PSA”

• Toque retal
O toque retal é fundamental na avaliação de homens com mais de 45 anos de idade. 90% dos tumores da próstata iniciam-se na periferia da glândula que é a porção mais próxima do reto. Por essa razão, o exame digital permite detectar nódulos, dilatações, ou áreas endurecidas que poderiam indicar a presença de câncer. É possível haver câncer mesmo que o exame da próstata seja normal. Nesses casos, o diagnóstico poderá ser sugerido a partir do exame de dosagem do PSA no sangue.

•Dosagem do PSA
O PSA é o uma enzima cujo objetivo parece ser o de decompor o sêmen coagulado. O PSA é produzido quase exclusivamente pela próstata , e é próstata-específico, e não câncer-específico. Em outras palavras, você pode ter um câncer de próstata e ainda assim, apresentar um baixo nível de PSA. É por isso que um teste de sangue não é suficiente por si só, tornando imprescindível também o exame de toque retal. O simples fato de você ter um PSA alto não significa, necessariamente, que tenha câncer de próstata.
Contudo, quando o PSA é alto, acima do nível de 4 ng/mL, isto significa a possibilidade de algum tipo de problema prostático - talvez HPB, talvez câncer, talvez uma infecção. É importante salientar que mesmo tendo um PSA baixo, ainda assim você pode ter câncer. Cerca de um quarto dos homens que descobre ter câncer de próstata apresenta um nível baixo de PSA. Em cerca de 25% dos homens com PSA entre 4 e 10 descobre-se a presença de câncer. Em homens com um PSA acima de 10, o risco de câncer é de 65%.

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

• Introdução
A próstata, maior glândula sexual acessória masculina, sabidamente tem uma função exócrina cuja secreção responde por 15% do ejaculado. No entanto, o papel do fluido prostático na reprodução, bem como a função endócrina da glândula ainda não foram estabelecidos.
Funcionalmente, tem atividade relevante na ejaculação anterógrada e na continência urinária masculina, juntamente com a uretra posterior e o colo vesical.
Os primeiros relatos fazendo associação entre a retenção urinária e o crescimento prostático provavelmente foram feitos por Riolan no século 17. Morgagni, em 1760, fez uma das primeiras descrições sobre a e Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) e algumas de suas implicações clínicas.
O impacto da HPB na economia dos EUA tem sido muito grande, tanto que, em 1985, gerou cerca de 1.709.053 visitas médicas, 482.349 hospitalizaçõese 2339 óbitos, ao custo de 1,82 bilhão de dólares segundo dados do “National Kidney and Urological Diseases Advisory Board”, de 1990. Análise similar de custo nos EUA calculou que o gasto com operações de próstata, em 1987, consumiu 1% do orçamento norte-americano destinado ao “Medcare”.
Dentro da medicina moderna, as diferentes entidades prostáticas constituem um capítulo básico na abordagem do homem com mais de 50 anos de vida. Em 2020, estima-se que em países desenvolvidos esta faixa acima dos 50 anos representará 50% da população masculina.

• Epidemiologia
Do nascimento até a puberdade, há pouca alteração nas dimensões da próstata e a partir da puberdade, há um rápido aumento em suas dimensões até a terceira década de vida. O crescimento prostático, nessa fase, atinge a proporção de 1,6 gramos/ano até alcançar aproximadamente 20 g. Entretanto, após essa fase, esse crescimento decresce marcadamente para 0,4 g ao ano dos 30 aos 90 anos de idade.
A prevalência de HPB em autópsias começa a se elevar a partir dos 40 anos de idade e, com lesões, histológicas presentes em cerca de 50% dos homens com 50 anos de idade e quase 90% a dos mesmos após os 80 anos. Quando a prevalência de HPB é avaliada através de palpação digital da próstata, cerca de 20% dos homens com 50 anos e 45% dos mesmos com 80 anos apresentam evidências de aumento da glândula..

História Natural
A história natural dos quadros de HPB é bem conhecida e apresenta algumas implicações práticas relevantes. Sob o ponto de vista anatômico, o processo de hiperplasia se inicia por volta dos 30 anos, quando a próstata tem cerca de 20g. A partir desse momento e até os 70 anos de idade, a glândula pode até dobrar de peso a cada dez anos. Depois dos 70 anos, o processo de crescimento tende a cessar ou se faz mais lentamente, o que não impede o paciente de continuar com distúrbios urinários devido ao aparecimento de instabilidade vesical. Sobre o ponto de vista clínico, vários estudos mostraram que as manifestações clínicas da HPB são oscilantes, com períodos intercalados de remissão e de exacerbação espontânea dos sintomas. Entre 30 e 70% dos pacientes referem a melhora do desconforto urinário quando reavaliados entre 3 e 7 anos após a consulta. Em cerca de um terço dos casos o quadro clínico deteriora, tornando necessária a realização de uma intervenção cirúrgica.
Nos pacientes não tratados, a evolução do processo obstrutivo pode favorecer o aparecimento de complicações, como retenção urinária (2 a 10 %), insuficiência renal aguda obstrutiva (1 a 2%), e litíase vesical (1 a 4%). O processo de HPB instala-se na chamada zona transicional da próstata, situada em torno da uretra. Nesse local, surge uma proliferação de nódulos formados por tecido glândular ou por estroma fibromuscular que constituem os dois padrões histológicos dos quadros de HPB.
O processo de hiperplasia prostática condiciona o aparecimento de sintomas miccionais que, na verdade resultam de três mecanismos fisiopatológicos distintos: 1. obstrução uretral propriamente dita; 2. reação do músculo da bexiga (m. detrusor) à obstrução; e 3. estímulos neuronais anormais gerados pela próstata.

• Manifestações clínicas
Os pacientes com HPB apresentam manifestações que podem ser divididas em obstrutivas (esforço miccional, hesitação, gotejamento terminal, jato fraco, esvaziamento incompleto, incontinência paradoxal, retenção urinária) e irritativas (urgência, polaciúria, nictúria, urge-incontinência, dor suprapúbica). Esses sintomas denominados no passado como “prostatismo”, são atualmente chamados de “sintomas do trato urinário inferior” (STUI), uma vez que esses sintomas não são exclusivos de doenças da próstata.

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

O tratamento da HPB é feito com o objetivo de aliviar as manifestações clínicas e corrigir as complicações relacionadas com o crescimento prostático. Sob o ponto de vista prático, pacientes com sintomas do trato urinário inferior, incipientes, devem ser apenas acompanhados periodicamente. Os casos com sintomas moderados devem receber terapêutica medicamentosa e os pacientes com manifestações severas devem ser tratados com cirurgia. Indicações absolutas de tratamento cirúrgico incluem: retenção urinária, insuficiência renal pós-renal, infecção urinária recorrente, incontinência urinária paradoxal e hematúria macroscópica refratária. Indicações relativas incluem a presença de sintomas moderados, cálculo vesical, resíduo urinário significativo e fluxo urinário reduzido. No nosso meio é frequente a indicação cirúrgica como alternativa ao elevado custo do tratamento. Convém salientar que a presença da próstata aumentada de tamanho, na ausência de sintomas relacionados, não constitui indicação de tratamento. O tratamento medicamentoso baseia-se na utilização de bloqueadores alfa-adrenérgicos, que relaxam a musculatura lisa da próstata. Medicamentos antiandrogênicos como a finasterida, que promovem a atrofia do epitélio glândular também podem ser utilizados.
Nos pacientes com HPB e indicação para tratamento cirúrgico, a escolha do procedimento deve levar em conta as dimensões da próstata, a presença de complicações locais, a experiência do cirurgião e as preferências do paciente.
Incisão transuretral da próstata (ITUP): A ITUP acompanha-se de resultados clínicos semelhantes aos dos demais procedimentos cirúrgicos, quando empregadas em próstatas com menos de 30g.

Técnica: A ITUP é realizada através de uma ou duas incisões que incluem o colo vesical e a uretra prostática, iniciadas no trígono e estendidas até o verumontanum e devem ser aprofundadas até se atingir a cápsula prostática.
Resultados: melhora dos sintomas clínicos é observada em 70 a 88% dos casos estudados depois de um ano do procedimento. Preservação da ejaculação ocorre entre 60 e 90%
Ressecção transuretral da próstata (RTU): É o procedimento de escolha na maioria dos casos. Quando comparada à cirurgia aberta, a RTU apresenta vantagens que superam os inconvenientes do procedimento a “céu aberto”. As limitações dessa técnica relacionam-se com sua menor eficácia para tratar próstata muito volumosas (maiores que 80 g).

Técnica: 1. Sistema de irrigação. O líquido de irrigação utilizado deve ser mantido a 50 cm acima da bexiga, o que produz um fluxo não muito rápido e, principalmente, diminui a quantidade de líquido absorvido pelo organismo. A irrigação pode ser feita com soluções não-iônicas com osmolaridade semelhante à do plasma (manitol a 0,5% , glicina a 1,5%, sorbitol a 2,7%). Também pode-se utilizar água destilada apesar dos riscos de complicações relacionadas à sua absorção. 2. Técnica de ressecção: Utiliza-se o ressectoscópio de 24 ou 27 F. A passagem do aparelho deve ser precedida da realização de uma abertura do meato uretral (quando necessário) e a uretra deve ser lubrificada com glicerina ou xilocaína geléia. Numerosas técnicas foram descritas, quase todas obedecendo ao princípio de se iniciar o procedimento pela ressecção do lobo mediano e do soalho da próstata. A seguir, procede-se à ressecção dos lobos laterais. Os limites da ressecção incluem a cápsula prostática profundamente, e os limites proximal e distal correspondem ao colo vesical e o verumontanum, respectivamente.

Resultados: A RTU é considerado o tratamento cirúrgico padrão (“gold standard”) da HPB. A melhora clínica dos pacientes submetidos à RTU é significativa e imediata. Desaparecimento de sintomas é referido por 84% dos pacientes após um ano da intervenção e por 75% após três anos. Quando se consideram os resultados em função das manifestações clínicas pré-operatórias, verifica-se melhora em 88% dos casos com sintomas obstrutivos e 65% dos casos com sintomas irritativos. O fluxo urinário máximo também melhora significativamente após a RTUP, aumentando de 93 a 98% em relação aos valores pré-operatórios.

Complicações. 1. Síndrome da RTU: a absorção do líquido de irrigação durante a cirurgia pode produzir dois tipos de problemas. O primeiro deles é representado por hemólise intravascular, quando se emprega água destilada como líquido de irrigação. Outra conseqüência da absorção exagerada do líquido de irrigação é representada pela síndrome de intoxicação hídrica. Essa complicação ocorre em 1% dos pacientes e pode haver distúrbios cardiovasculares, neurológicos e renais. Do ponto de vista fisiopatológico, este conjunto de manifestações parece resultar da associação de hiponatremia dilucional, hiposmolaridade plasmática e aumento do volume plasmático. 2. Hemorragia ocorre em 5 a 15% dos casos e pode se manifestar no intra-operatório, no pós-operatório imediato ou no pós-operatório tardio. 3. Retenção urinária: pode ocorrer devido a persistência de tecido prostático apical; espasmo e edema ao nível do esfíncter uretral; e falência do musculo detrusor. 4. Infecçaõ urinária: é mais frequente em pacientes com uso prolongado de sonda no pré-operatório. O uso rotineiro de antibioticoprofilaxia e a realização de uroculturas prévias diminuem a taxa de ITU pós-RTU. 5. Estenoses de uretra e colo vesical: ocorrem em 1 a 3% dos casos.

Prostatectomia aberta (PA): A PA é indicada em próstatas muito volumosas (acima de 80g). Nestas situações a RTU é inviável pelo alto risco de complicações decorrentes da absorção do líquido de irrigação. A PA tembém é indicada em pacientes com patologias vesicais tais como litíase e divertículos e naqueles com anquilose do quadril, e portanto com impossibilidade de posicionamento na mesa para RTU.

Técnica: pode ser realizada pela via retropúbica, suprapúbica (transvesical) e perineal. A mais comum é pele via retropúbica (cirurgia de Millin). Com o paciente em hiperextensão na mesa, realiza-se uma incisão mediana infraumbilical, expondo a bexiga e a próstata. Realiza-se a ligadura das veias periprostáticas na face anterior da glândula. Essa manobra permite a realzação da capsulotomia transversa, expondo o tecido glandular. Através de manobra digital ou com tesoura, o adenoma é enucleado e a uretra seccionada com tesoura. A hemostasia é completada com aplicação de pontos em “X” com fio absorvível no colo vesical às 5 e7 horas. Deve ser colocado uma sonda de Foley de 03 vias via uretral e a cápsula prostática é fechada com sutura contínua de fio absorvível. A irrigação vesical pela sonda de Foley deve persistir enquanto houver retorno hematúrico (habitualmente 02 a 03 dias) e após o 7o dia a sonda é retirada.

Resultados: Os resultados clínicos obtidos com a PA costuma ser igual ou superior aos obtidos com a RTU, sendo que o fluxo urinário é maior na cirurgia aberta. Apesar dos bons resultados clínicos o índice de comlicações é maior na cirugia aberta em relação à cirurgia endoscópica.
Complicações: O tempo de hospitalização e o sangramento intra e pós-oeratórios são maiores na PA. A presença de complicações relacionadas à ferida operatória com infecção, seromas, hematomas e hérnias incisionais são desvantagens da cirurgia aberta.

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Dr. Eduardo Café
Médico Urologista - CRM BA-11407
Dr. Eduardo Café -